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  • 大叶性肺炎今冬来势猛——警惕抗生素滥用

刚刚过去的第二届“世界肺炎日”把“抗击肺炎,挽救儿童生命”作为今年的主题。儿童成为肺炎侵袭的弱势群体。临床情况表明,近三年,以往在儿童当中极为罕见的大叶性肺炎急剧上升,发病率相当高。

冬春季气温变化快,天气干燥,正是呼吸道病毒活跃的季节。两岁以下儿童最易受肺炎侵袭,这是因为这个年龄段的孩子身体发育不完全,抵抗力弱,容易受到各种微生物的侵犯,尤其是6个月到两岁之间的婴幼儿。近三年来,儿童大叶性肺炎的发病率急剧上升,尤其是年长的儿童。这与肺炎通常最易侵袭两岁以下婴幼儿有所不同,是由于大叶性肺炎的侵袭力强,而大孩子发育成熟,病变容易局限在某一个肺叶,因此成为大叶性肺炎的侵袭对象。大叶性肺炎(Lobar Pneumonia)是儿童时期常见的社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia CAP)之一,近年来,由于免疫损害宿主的增加、病原体的变迁、实验室技术的进步和病原体对抗生素耐药率上升等原因,大叶性肺炎的流行病学、病原学、临床表现及治疗等方面面临着许多新问题,已逐渐受到WHO和联合国儿童发展基金会(United Nations Childrens Fund UNCF)的重视。

 人体共有五个肺叶,大叶性肺炎是某个肺叶整个发生病变,常合并胸膜炎、胸腔积液,如不及时治疗会危及生命。有些特别重的,仅用药物已不行,需剥离胸膜、洗肺、手术切肺等,不仅给患儿家庭带来很大的经济和精神负担,对孩子的远期影响、将来的生长发育的影响也不可忽视。

大叶性肺炎可由多种病原体感染所引起,既往典型大叶性肺炎的病原主要为肺炎链球菌(Strptococcus pneumoniaeS.Pn),此外,金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌感染亦可引起本病,肺炎支原体、衣原体感染引起的肺炎多为间质性肺炎及支气管肺炎,以大叶性肺炎改变者并不多见,但近年来,国内外研究学者发现,肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniaMP)、肺炎衣原体等非典型病原体引起的大叶性肺炎有上升的趋势;已经有专家指出,大叶性肺炎已成为由细菌、支原体、病毒、真菌混合或单一感染的多病原体疾病;这种病原改变的原因可能有:(1)肺部感染的病原菌随时间的推移而出现了变迁,不再以肺炎链球菌为主,而是以副流感嗜血杆菌、草绿色链球菌为主的多病原体。(2)由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等因素,使得其它病原体感染有上升的趋势。(3)多数患儿在做培养前已接受正规或不正规的抗生素治疗,使培养的阳性率降低。

及时应用抗生素是控制炎症和影响预后的关键因素。在治疗大叶性肺炎的抗生素应用原则上,应根据细菌培养及药敏鉴定结果合理选择相应的敏感药物,在病原分离之前通常先采用经验性治疗。大叶性肺炎的典型致病菌为肺炎链球菌,因此,既往临床上多以青霉素作为治疗本病的首选药物;对于医院内感染和部分院外感染的金葡菌,首选耐酶的β-内酰胺类抗生素,例如,苯唑西林、氯唑西林或萘夫西林,医院外感染的金葡菌,可先试用青霉素,用法同肺炎链球菌感染,上述治疗无效的患者可应用头孢唑啉或头孢拉定;对于甲氧西林耐药的金葡菌通常对多种β内酰胺类和氨基糖甙类抗生素都耐药,称作耐甲氧西林的金葡菌(MRSA),可选用万古霉素、利福平、复方新诺明等治疗;肺炎克雷白杆菌感染常以头孢曲松或头孢噻肟为首选;此外,由于近年来非典型病原体,如MP在大叶性肺炎病原体中检出率的不断增加,单纯应用β-内酰胺类已不能覆盖非典型病原体,因而现多主张β-内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类以覆盖细胞外病原体(包括耐药株)和细胞内非典型病原体,一旦确诊为MP感染,应首选大环内酯类抗生素,其中阿奇霉素治疗具有抗菌活性强、药物半衰期长、依从性好等特点,可作为一线用药。国外研究显示,β内酰胺类联合大环内酯类抗生素治疗CAP可减少住院时间、降低病死率;2004年卫生部下发文件提出,CAP的经验治疗中,应选择β-内酰胺类联合大环内酯类,以能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、军团菌等。疗程上,抗感染治疗一般于热退和主要呼吸道症状明显改善3~5 d后停药,但疗程应视不同病原体、病情严重程度而异,不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗生素的指征。对于细菌感染,如肺炎链球菌,用药至患儿热退后72 h即可;对于金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌或厌氧菌等易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染,建议抗生素疗程≥2周;对于非典型病原体,如MP、肺炎衣原体感染,疗程应略长,建议疗程为10~14d,军团菌感染疗程建议为10~21d

随着抗生素种类及应用的不断增加,各种感染性疾病得以有效治疗的同时,病原体耐药性也在不断增加并已成为世界性问题,我国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一,耐药菌引起的医院感染人数已占到住院感染患者人数的30%左右,尤其是呼吸道感染的常见致病菌:肺炎链球菌,其耐青霉素菌株自1992年引起关注以来,肺炎链球菌对青霉素耐药性逐年增加已成为全球性趋势。一方面耐青霉素肺炎链球菌呈全球性的广泛分布,另一方面,耐青霉素肺炎链球菌在地区分布上又存在不均衡性,在有的地区间差异非常巨大;在美国,青霉素耐药率从1980年的4%上升到1998年的35%,一项Alexander监测资料显示:1997年肺炎链球菌对青霉素的耐药率,西班牙为51.4%,法国为49.7%,英国为12.6%,美国为33.9%,南非为30.3%,香港地区61.1%;亚洲1996~1997年监测结果显示,肺炎链球菌的青霉素耐药率韩国为79.7%,日本为65.3%,中国大陆为59.8%;北京80年代肺炎链球菌对青霉素不敏感菌株(PNSP)检出率仅为6%,且均为中度耐药,1997~1999年增加至13%~14%2001年进一步上升至21%~51%2006~2008年在北京、天津、上海、广州和深圳五家儿童医院开展的住院肺炎流行病学研究发现,PNSP已达87.6%,对头孢呋辛、头孢曲松、阿莫西林的不敏感率分别达82.5%23.5%7.6%21.3%对亚胺培南不敏感,且几乎都是高水平耐药,由此可见,肺炎链球菌对β-内酰胺类药物的耐药率在急速上升,MRSA几乎对所有β-内酰胺类抗生素都耐药,仅唯一有效的敏感药物为万古霉素,但2003年,美国CDC报告已成功分离出对万古霉素完全耐药的金葡菌菌株;肺炎克雷白杆菌具有易产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的特性,因此,耐药现象更为严重,肺炎克雷白杆菌对近年来儿科常用药如头孢噻肟、头孢呋辛,头孢曲松的敏感率逐年下降,而对儿科日常少用药物,如丁胺卡那、环丙沙星、亚胺培南敏感性高,因此,可认为肺炎克雷白杆菌的耐药性与相关抗生素应用过度有关,但游贤惠,田野等人发现,2004~2007年均有耐碳青霉烯类(亚胺培南)抗生素的肺炎克雷伯杆菌株,耐药率约为0.6~4.012006年,邹建话等人发现,深圳市儿童医院肺炎克雷伯杆菌对氨苄青霉素的耐药率已达94.0%,对头孢菌素类、氨基糖甙类、喹诺酮类的耐药率较高,约在26.2%~76.2%之间,相比较,肺炎克雷白杆菌对亚胺培南的耐药率相对较低,因此,推荐亚胺培南作为抗肺炎克雷白杆菌的首选药物;治疗MP感染首选的药物为大环内酯类药物,但2004年日本学者报告,2000~2003年在日本3个地区发现76MP中有13株对大环内酯类药物表现耐药;由此可见,各种病原体对抗生素的耐药率均在不断的上升,给临床治疗带来了极大的困难,越来越受到医学界的高度关注,因此,医疗工作者在临床工作中针对病原用药,合理选择抗生素,制定个体化用药方案,尽力预防或降低病原体耐药率的发生事关重要。